Приложение И. СП 70.13330.2012

г._________________                    «_____» __________________ 20______ г.

Комиссия, назначенная ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации-заказчика,

__________________________________________________________________________

назначившей комиссию)

приказом от «_____» ___________________ 20___ г. № ______

в составе:

председателя-представителя заказчика ________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

членов комиссии представителей:

генерального подрядчика ____________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

монтажной организации _____________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

УСТАНОВИЛА:

1 Монтажной организацией __________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование организации и ее ведомственная

__________________________________________________________________________

подчиненность)

предъявлено к испытанию __________________________________________________

(наименование здания, сооружения)

входящее в состав __________________________________________________________

(наименование объекта)

2 Конструкции смонтированы согласно проектной документации, разработанной ___

__________________________________________________________________________

(шифр проекта)

__________________________________________________________________________

(наименование проектной организации и ее ведомственная подчиненность)

3 Строительные работы выполнены генеральным подрядчиком ___________________

__________________________________________________________________________

(виды работ)

4 Монтаж оборудования выполнен

__________________________________________________________________________

(наименование организации

__________________________________________________________________________

и перечень видов работ)

5 Комиссии предъявлена документация в объеме, предусмотренном СП 70.13330
(дополнительные правила к разделу 4), перечисленная в приложении к настоящему акту.

6 Строительно-монтажные работ осуществлены в сроки:

начало работ____________________________, окончание работ ______________________

(месяц, год)                                  (месяц, год)

7 Испытания проведены согласно ППР, разработанному __________________________

__________________________________________________________________________

(шифр

__________________________________________________________________________

проекта, наименование организации, ведомственная подчиненность)

в период __________________________________________________________________

(дата начала и окончания испытания)

8 В процессе испытаний установлено __________________________________________

(указать результаты испытаний)

__________________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

__________________________________________________________________________

(наименование здания, сооружения)

считать выдержавшим испытание и готовым для выполнения последующих работ.

Приложения к акту:

1 ________________________________________________________________________

2 ________________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________

                                                  (подпись)

Члены комиссии _______________________________

                                                  (подписи)